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成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

  第一条  为保障参保人员基本医疗,规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理,根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)的规定,制定本办法。

  第二条  门诊特殊疾病指患病后需长期治疗,在病情稳定的情况下,治疗可以在门诊进行,且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类,具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(见附件):

  第一类:

  精神疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

  第二类:

  1、恶性肿瘤
  2、慢性肾功能不全
  3、肾病综合症
  4、器官移植术后的抗排斥治疗
  5、慢性白血病
  6、再生障碍性贫血
  7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病
  8、系统性红斑狼疮
  9、血友病(限学生儿童)

  第三类:

  1、慢性活动性肝炎、肝硬化
  2、甲状腺功能亢进或低下
  3、类风湿关节炎
  4、高血压
  5、肺结核
  6、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)
  7、糖尿病
  8、帕金森氏症
  9、脑血管意外后遗症
  10、精神疾病:焦虑症、强迫症

  第三条  门诊特殊疾病内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病,须提供三级甲等定点医疗机构或专实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。

  定医疗机构:医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。参保人员申请门诊特殊疾病,应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。

  定病种:明确申请门诊特殊疾病的病种。参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围,一个审核期科医院(限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

  定诊疗项目和药品范围:定点医疗机构应根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等)。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。

  第四条  定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后,应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》,经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核,符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

  参保人员申请门诊特殊疾病,在定点医疗机构刷卡办理;定点医疗机构不具备刷卡条件的,由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。

  第五条  门诊特殊疾病实行按医疗机构级别和属地相结合的管理方式。三级定点医疗机构由市医保局审核及医疗费结算;其余的定点医疗机构按属地原则,由所在区(市)县医疗保险经办机构审核及医疗费结算;未刷卡办理门诊特殊疾病的,个人到参保关系所在医疗保险经办机构办理审核及医疗费结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行门诊特殊疾病的审核及医疗费结算。

  第六条  城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算:

  (一)一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元;

  (二)第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准;

  (三)一个自然年度内,第二类病种计算一次起付标准,第三类病种计算两次起付标准,不再逐次降低。

  未到审核期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制。

  第七条  城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算:

  (一)一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,定点社区卫生服务机构100元,定点乡镇卫生院50元;

  (二)第一类病种不计起付标准;

  (三)一个自然年度内,第二、三类病种计算两次起付标准,不再逐次降低。

  未到审核期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制。

  第八条  符合本办法规定的门诊特殊疾病医疗费按基本医疗保险统筹基金支付一次性住院医疗费标准结算,其支付比例、支付标准和统筹基金年度最高支付限额分别按照《办法》和《暂行办法》的规定执行。起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算;年度最高支付限额按审核期结束时间计算。

  结算跨年度门诊特殊疾病医疗费,基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时,以核准的审核期开始时的标准执行。

  第九条  刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员须向定点医疗机构缴纳预付金,预付金额由定点医疗机构根据病情确定。门诊特殊疾病医疗费中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。未刷卡办理的,单位参保人员由单位经办人与医疗保险经办机构结算;个体参保人员由个人与医疗保险经办机构结算。审核期结束时应及时办理结算。

  第十条  统筹基金支付的门诊特殊疾病医疗费用,由医疗保险经办机构以银行转账的方式支付。

  第十一条  定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时,须提供以下资料:

  (一)清算申请单(须加盖定点医疗机构公章);
  (二)《成都市基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖定点医疗机构公章);
  (三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》(须加盖定点医疗机构公章);
  (四)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限定点零售药店);
  (五)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。

  第十二条  在本市范围内未刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员与医疗保险经办机构结算时,须提供以下资料:

  (一)《门诊特殊疾病申请表》(须加盖定点医疗机构公章);
  (二)《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》(须加盖定点医疗机构公章);
  (三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;
  (四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);
  (五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限定点零售药店);
  (六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;
  (七)审核期内,参保人员如有住院,须提供住院费用明细清单;
  (八)患者和代办人身份证原件及复印件;
  (九)社会保险卡或参保凭证;
  (十)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

  第十三条  办理了异地安置手续的参保人员与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时,须提供以下资料:

  (一)三级甲等及以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内的疾病诊断证明;
  (二)《门诊特殊疾病申请表》;
  (三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;
  (四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);
  (五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;
  (六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;
  (七)审核期内,参保人员如有住院,须提供住院费用明细清单;
  (八)安置地卫生、医疗保险(社会保险)经办机构出具的医疗机构等级及定点证明;
  (九)患者和代办人身份证原件及复印件;
  (十)社会保险卡或参保凭证;
  (十一)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

  第十四条  审核期内,参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案,应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》,报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请;未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。

  第十五条  参保人员就医时,定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定,严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方,处方用量最长不得超过15日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方,处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况,由医师注明理由和参保人员提供相关证明,经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。

  第十六条  参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的,审核期内,因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查,应由主治医生提出意见,医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认。符合规定的外检费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。

  第十七条  参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的,审核期内,因定点医疗机构暂无所核准的药品,经定点医疗机构同意后,凭其医疗保险业务管理部门鉴章的处方到定点零售药店购药,所发生的药品费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。

  第十八条  审核期内,参保人员需住院治疗的,该审核期内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付,待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用,如确因病情需要,产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。

  第十九条  以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付:

  (一)不在审核期内发生的门诊特殊疾病医疗费用;
  (二)不在所审核的门诊特殊疾病定点医疗机构发生的医疗费用;
  (三)超出核准的诊疗项目和药品范围,以及审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用;
  (四)审核期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。

  第二十条  医疗保险经办机构应对已享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的参保人员病情的相关情况进行核查,定点医疗机构和参保人员应予配合,并按要求提供相关资料,对不符合本办法规定的停止支付待遇。

  第二十一条  定点医疗机构和参保人员应如实申报门诊特殊疾病,定点医疗机构须严格查验申报人员的身份,合理用药、合理检查和治疗。对参保人员、定点医疗机构违反基本医疗保险政策的行为,按《办法》和《暂行办法》的相关规定进行处理。

  第二十二条  本办法从2009年1月1日起施行,成都市劳动和社会保障局《关于印发成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》(成劳社办〔2005〕84号)同时废止。过去本市有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。