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成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

  一、门诊特殊疾病基本原则

  申办门诊特殊疾病,参保人员需提交相应的病史资料,只有符合认定标准的方可办理。门诊特殊疾病支付标准应符合以下原则:
  (一)审核期内,使用中医疗法和物理治疗,基本医疗保险支付两种治疗的费用;
  (二)审核期内,使用药理作用相同的药物,基本医疗保险支付一种药品的费用;使用同种通用名的药物,基本医疗保险按同类药品较低价格纳入统筹基金支付范围;
  (三)审核期内,同一部位所做的特殊影像学检查,基本医疗保险支付其中一种检查的费用。

  二、门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

  门诊特殊疾病办理除需遵循以上原则外,具体认定标准和诊疗范围还应符合以下条件:

  (一)恶性肿瘤
  1、认定标准
  (1)有关病史资料;
  (2)病理组织学和(或)细胞学检查的确认报告;
  (3)影象学检查(如B超、CT、MRI、X片等)的阳性结果;
  (4)恶性肿瘤病人经治疗生存5年以上,需继续进行治疗者,应重新进行上述检查。
  具备上述第(1)条加第(2)条或第(3)条者,可认定。
  2、诊疗范围
  (1)肿瘤的放疗、化疗;
  (2)必须的支持治疗;
  (3)放化疗后副反应的治疗;
  (4)放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。

  (二)慢性肾功能不全
  1、认定标准
  (1)相关的病史资料;
  (2)相关实验室检查符合慢性肾功能不全的临床诊断标准;
  (3)临床表现符合慢性肾功能不全的症状:少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。
  2、诊疗范围
  (1)透析治疗;
  (2)慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;
  (3)除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;
  (4)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (三)肾病综合症
  1、认定标准
  (1)相关的病史资料;
  (2)有如下临床表现:①大量蛋白尿(每日大于3.5g/1.73㎡体表面积),②低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L),③水肿。
  2、诊疗范围
  (1)引发肾病综合症的原发疾病的治疗及对症治疗;
  (2)肾病综合症的免疫治疗和并发症的治疗;
  (3)激素及免疫抑制剂治疗副反应的治疗;
  (4)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (四)器官移植术后的抗排斥治疗
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)二级甲等以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。
  2、诊疗范围
  (1)抗排斥治疗药物;
  (2)抗排斥治疗期间并发症的治疗;
  (3)抗排斥治疗期间的相关检查;
  (4)针对病因的治疗。

  (五)慢性白血病
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准;
  (3)二级甲等以上医院出具的白血病诊断证明书或出院证明书。
  2、诊疗范围
  (1)白血病的化学治疗;
  (2)化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗;
  (3)化疗后副反应的治疗;
  (4)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (六)再生障碍性贫血
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准:
  ①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;
  ②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低;
  ③除外其他引起全血细胞减少的疾病。
  2、诊疗范围
  (1)药物治疗(包括雄激素,免疫制剂,造血细胞因子等);
  (2)对症治疗(包括成分输血、止血及控制感染等);
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (七)骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)相关血液学检查、骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病的诊断标准;
  (3)二级甲等以上医院的诊断证明书。
  2、诊疗范围
  (1)药物治疗(包括激素治疗,造血因子及化学治疗、放射性核素治疗);
  (2)对症治疗(包括成分输血及控制感染等);
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (八)系统性红斑狼疮
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)血尿常规及肾功能检查结果符合系统性红斑狼疮改变;
  (3)相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。
  2、诊疗范围
  (1)糖皮质激素;
  (2)免疫抑制剂;   
  (3)对症治疗药物;
  (4)治疗期间及治疗后的相关检查。
  (5)并发症的治疗。

  (九)慢性活动性肝炎、肝硬化
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)病毒标志物检查呈阳性及肝功能试验呈阳性;
  (3)晚期肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害引起白浆蛋白降低、水肿、腹水、黄疸等;
  (4)相关影像学检查(B超、CT、腹腔镜等)结果符合肝硬化的改变。
  2、诊疗范围
  (1)抗病毒药物及保肝药物治疗;
  (2)危急重症的治疗;
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十)类风湿关节炎
  1、认定标准
  (1)相关病史资料
  ①晨僵至少一小时(≥6周);
  ②3个或3个以上的关节肿(≥6周);
  ③腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);
  ④对称性关节肿(≥6周);
  ⑤皮下结节;
  ⑥手X光片改变;
  ⑦类风湿因子阳性。
      确诊类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。
  2、诊疗范围
  (1)抗风湿性药物治疗:如非甾体抗炎药;金制剂;免疫抑制剂,肾上腺皮质激素等。
  (2)物理治疗;
  (3)并发症的治疗;
  (4)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十一)甲状腺功能亢进和低下
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄131I率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变;
  (3)具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征。
  2、诊疗范围
  (1)抗甲状腺药物及甲状腺激素治疗;
  (2)放射性131碘治疗及辅助药物治疗;
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十二)糖尿病
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或静脉全血毛细血管全血葡萄糖≥6.1mmol/L,非同日检测2次以上;
  (3)如有可疑,应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),2小时血糖≥11. 1 mmol/L。
  2、诊疗范围
  (1)口服降糖药和胰岛素治疗;
  (2)糖尿病并发症的治疗;
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十三)高血压病
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和极高危,Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者;
  (3)具有两年以上相关病史记载,血压测量治疗记录(24小时动态血压监测,即血压Holter)。
  2、诊疗范围
  (1)抗高血压药物治疗;
  (2)高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十四)心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症;
  (3)相关的影象检查及化验结果(如心电图、彩色多普勒、X片、血液化验等)符合各心脏病之诊断。
  2、诊疗范围
  (1)抗心力衰竭和心律失常的治疗;
  (2)与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十五)肺结核
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)影像学检查及痰结核菌检查,符合肺结核病的诊断标准;
  (3)其他必要的检查如纤支镜检查、血清学检查等。
  2、诊疗范围
  (1)抗结核药物治疗;
  (2)并发症及治疗期间副反应的治疗;
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十六)帕金森氏症
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状;
  (3)头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。
  2、诊疗范围
  (1)抗震颤麻痹的药物治疗及相关的对症治疗和并发症的治疗;
  (2)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十七)脑血管意外后遗症
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)有急性脑血管病史并经CT或MRI证实;
  (3)临床表现有如下症状:
  ①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下;
  ②语言障碍,吐字不清或智力障碍;
  ③其它相关病史的临床表现如:高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。
  2、诊疗范围
  (1)脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等);
  (2)后遗症及并发症的对症治疗;
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  (十八)精神类疾病(包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症) 
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》;
  (3)病期至少持续三个月以上;
  (4)应持有精神病专科医院(或二级甲等以上综合医院精神病专科)副主任医师(含副主任医师)以上签署的精神疾病诊断证明书(或出院证明书)。
  2、诊疗范围
  (1)抗精神类疾病的相关荮物治疗;
  (2)抗精神药治疗过程中出现的并发症及副反应的治疗;
  (3)治疗期间的相关检查。

  (十九)血友病
  1、认定标准
  (1)相关病史资料;
  (2)相关的血液及骨髓检查符合血友病的诊断标准。
  2、诊疗范围
  (1)药物治疗;
  (2)对症治疗(包括局部止血疗法、替代疗法等);
  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。