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四川大学学生基本医疗保险管理细则(2014-2015)

根据省政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险的实施意见》(川办发【2009】27号)、成都市人民政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的通知》(成办发【2009】33号)(以下简称《通知》)及《成都市劳动和社会保障局关于2010-2011学年度大学生参加城乡居民基本医疗保险和大病互助补充保险的回复》文件精神,为切实做
好大学生医疗保险工作,结合我校实际情况,学校制定了以下细则:
一、享受在校大学生基本医疗保险待遇的条件
按规定参加了本年度城镇居民(大学生)基本医疗保险的所有在校大学生。
二、学生医疗待遇
(一)、基本医疗保险住院待遇(含门诊特殊疾病):
大学生在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗报销范围的一次性住院费(含门诊特殊疾病医疗费),其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分,个人先支付应由个人支付的费用后,由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付。
1、支付标准:
乡镇医院、校医院和社区服务中心92%;一级医院85%;二级医院75%;三级医院50%。
2、起付标准
基本医疗保险基金起付标准为:乡镇医院、社区服务中心、校医院和一级医院100元;二级医院200元;三级医院500元;市外转诊的起付标准1000元。
一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的住院医疗费(含门诊特殊疾病)最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍(按2013年城镇居民可支配收入计算为17.98万元)。
(二)大病医疗互助补充保险报销待遇
380元档次:[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额]×77%。
 190元档次:[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额]×38.5%。
(二)、门诊待遇
1、普通门(急)诊
参保学生原则上首先在校医院就医,在校医院或经校医院转诊的7家成都市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费个人承担40%。
参保学生因急救、抢救未经校医院转诊的在成都市医保定点公立医院发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊抢救费用方能报销。
凡无校医院转诊手续及异地就医(大成都范围以外)的门诊医药费用一律不予报销。
一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的门诊费用不超过500元。
2、意外伤害门诊:
除《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十五条规定的情形外,大学生因外伤发生的符合基本医疗保险范围的门诊医疗费,50元以上的部分按90%报销。一个保险有效期内,医疗保险基金为一名大学生支付的外伤门诊费用不超过800元。
(三)、大学生计划生育补助
对大学生中符合计划生育政策的孕产妇,妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付;在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元,剖宫生产的每人1400元;在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元,剖宫生产的每人1600元。
参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用,按每个胎儿100元的标准定额支付。
(四)、以下费用医疗保险基金不予支付:
1、自行外诊或自购药品、不属《基本医疗保险药品目录》(自费药品)、《医疗服务项目》(挂号费、床位费、救护车费、属于自费项目的治疗费、会诊费)、《医用材料目录》(材料费)和支付标准范围以外的医疗费自费;
2、除急救、抢救外未经校医院转诊到定点医院就诊的医疗费;
3、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;
4、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播(艾滋病除外)、意外妊娠等发生的医疗费;
5、因美容矫形(如皮肤科的痤疮治疗、超声美容治疗、激光治疗、液氮治疗、紫外线治疗、双眼皮成形、隆鼻、隆胸、身体畸形矫正、口腔的修复与正畸等等及术后相关治疗)、生理缺陷(如打鼾症、腋臭治疗、包皮手术等等及术后相关治疗、过敏性疾病的过敏原检查及脱敏治疗等),人流、不育不孕诊疗等发生的医疗费;
6、第三方责任等引发的非疾病医疗费;
7、在境外和港澳台地区发生的医疗费;
8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费;
交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关补偿的,其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。
三、就诊管理和费用结算
(一)住院就诊管理和费用结算
1、学生患病需住院治疗时,原则上在校医院住院治疗。如在成都市其他定点医疗机构住院所发生的住院医疗费,由本人持社保卡直接与该医疗机构结算,个人只支付应由个人负担的部分。
2、异地就医管理:大学生寒暑假、符合高校管理规定的实习、因病休学(后两项须本人提前申请,上报所属医保局备案,自核准登记日起执行,否则医保局将不予报销)等法定不在校期间,在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人全额垫付,自出院之日起2-3个月以内,到其参保关系所属的医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。结算时还需提供寒暑假时间证明(加盖学校公章)、原户籍复印件等等一系列资料(具体细则参见四川大学校医院网站大学生医保栏)。
(二)、普通门(急)诊和意外伤害门诊就医管理和费用结算
1、学生就医实行校医院首诊制,享受基本医疗保障的学生患病时,凭社保卡或一卡通到校医院挂号就诊。个人支付应由个人负担的部分。
2、经校医院医生诊断,确需转院治疗的学生,需由接诊医生开具转诊单到七家定点医院就诊,所发生的门诊医疗费,个人垫付后,回校医院按比例报销。
3、报销时须出具校医院转诊单、转诊医院门诊病历、处方、门诊或发票、检查化验报告单、学生证或一卡通等。
4、因急救、抢救未经校医院转诊到定点医院就诊的急救医疗费报销时,须出具门诊急救病历、各种抢救治疗单、急诊发票等。
5、意外伤害门诊费用报销需同时出具本人外伤情况调查证明(学院盖章)。
6、学生所发生的门(急)诊及意外伤害门诊医疗费用,原则上应按规定时间在当月报销,医保开通间隙、寒暑假顺延。
(三)、门诊特殊疾病管理和费用结算
按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》执行。
四、其他
1、我校学生门诊基本医疗保障定点医疗机构
四川大学校医院(首诊医院)、四川大学华西医院、四川大学华西二院、四川大学口腔医院、四川省骨科医院、成都市第十人民医院、成都市七医院、成都市第一人民医院
2、报销时间
参保同学根据情况选择一处进行门诊费用报销。四川大学望江医院:每月最后一个星期二下午(14:30-17:00在三楼二会议室);四川大学华西保健医院:每月最后一个星期五上午(9:00-11:00在二楼院办);四川大学江安医院每月最后一个星期四下午(13:00-16:00在二楼中医办公室)。医保开通间隙期、寒暑假顺延,如有变动以四川大学校医院网站通知为准。
3、注意事项
社保卡只限本人使用,若发现冒用他人社卡,则由校医院没收其双方社保卡,停报当年门诊费用,并报学工部,学校视情节轻重给与相应处理。冒用他人社保卡及其他违规责任同时按《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(成都市政府令155号)第二十七条执行。
 
4请各位同学实时关注四川大学校医院网站http://xyy.scu.edu.cn/大学生医保动态信息及重要通知