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2014-2015成都市城乡居民(大学生)基本医疗保险和大病医疗互助补充保险常见问题解答

2014年09月01日
一、 大学生为什么要参加成都市城乡居民(大学生)基本医疗保险?
答:城乡居民(大学生)基本医疗保险是由政府主办的,以各级财政补贴为主,各项缴费为辅的一项社会医疗保险制度。将大学生纳入城乡居民基本医疗保险,是国家保障大学生基本医疗需求为目的,为大学生医疗保障做出的制度安排。
二、 哪些大学生可以参加城乡居民(大学生)基本医疗保险?
答:本市行政区域内各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科、专科生、全日制研究生(包括港、澳、台籍大学生)可以参加我市城乡居民基本医疗保险。
三、 大学生怎样提高医疗保障水平?
答:本学年度大学生参加了城乡居民(大学生)基本医疗保险后,可以选择参加我市大病医疗互助补充保险来提高自己的医疗保障水平。没有参加城乡居民(大学生)基本医疗保险的大学生不能参加我市大病医疗互助补充保险。
四、 大学生怎样参保?
答:参加成都市城乡居民(大学生)基本医疗保险和大病医疗互助补充保险由就读高校统一组织代收保险费,录入学生参保信息(参保学生需准确提供本人的联系方式、通讯地址和邮政编码等基础信息,确保个人社保权益记录及时准确送达)。
五、 什么时候缴费?保险有效期是如何确定的?
答:大学生应当在入学报到时缴纳基本医疗保险费,并可自愿参加大病医疗互助补充保险。缴费时间为每年9月1日至10月30日,补录生最迟不能超过12月20日,逾期不予办理。
保险有效期为当年的9月1日至次年8月31日;补录生保险有效期从参保之日起至次年8月31日。
六、 缴费金额是多少?
答:大学生参加2014-2015学年度城乡居民基本医疗保险个人缴费金额为每人每年80元,大病医疗互助补充保险金额为每人每年380元和190元两个档次。
七、 大学生参保后能享受哪些待遇?最高能报销多少?
答:(一)住院待遇
1.     基本医疗保险住院待遇
(1)基本医疗报销
封顶线:一个保险有效期内,基本医疗保险累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入6倍(按2013年城镇居民可支配收入计算为17.98万元)。
起付标准:校医院、社区卫生服务中心和一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元。
报销比例:在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费),其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分,个人先支付应由个人自付的费用后,由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付:校医院92%,一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%。
支付标准计算公式:基本医疗保险统筹基金支付额=(一次性住院医疗费用总额-全自费-个人自付医疗费用-起付标准)*报销比例。
(2)大病保险报销
起付标准:上上年度农民居民人均纯收入(2012年为12985元)。
2.大病医疗互助补充保险住院待遇
封顶线:一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金累计支付最高限额为380元档次不超过40万元,190元档次不超过20万元。
起付标准:与基本医疗保险一致。
支付标准计算公式:
380元缴费档次:[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额]*77%;
190元缴费档次:[一次性住院费用总额(除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-起付标准-按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额]*38.5%。肝脏、心脏手术定额支付4万元。
(二)门诊待遇
1.普通门诊:大学生在校医院或校医院指定的医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费,由校医院按60%的比例报销,个人负担40%。一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的门诊费用不超过500元。
2.意外伤害门诊:大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费,50元以上的部分按90%报销,一个保险有效期内,医疗保险基金为一个大学生支付的外伤门诊医疗费用最高不超过800元。
3.门诊特殊疾病:参保大学生发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用,分别按相关规定予以报销。
4.犬伤门诊:在犬伤处置机构发生的伤口处理、注射人用狂犬疫苗(含疫苗费)的门诊医疗费用,每人份报销不超过200元。
(三)生育保险待遇
对大学生中符合计划生育的孕产妇,妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付;在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元,剖宫产每人1400元;在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元,剖宫产1600元。
参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用,按每个胎儿100元的标准定额支付。
九.大学生产生的门诊和住院费用如何结算?
答:大学生在首诊医疗机构发生的符合基本医疗保险管理规定的门诊医疗费用,个人承担应由个人负担的部分。因首诊医疗机构条件限制,大学生经首诊医疗机构同意在其他定点医疗机构(详见十二条)发生的门诊医疗费,个人垫付后,由首诊医疗机构按规定比例每月定时(详见十三、十五条)报销。大学生所在高校医院应根据实际情况制定本校学生门诊医疗费报销的具体管理规定。
大学生在成都市定点医疗机构发生的符合报销范围的住院医疗费用,应持个人《社会保险卡》(详见十四条)在所住医院直接刷卡,由定点医疗机构与所属医保局直接结算,个人只支付应由个人负担的部分。
十.大学生参加了大病医疗互助补充保险怎么报销?
答:参保大学生的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由成都市定点医疗机构同时结算。
十一.在异地发生住院怎么办?
答:异地医疗是指在成都市行政区域外的医疗机构就医的行为。大学生寒暑假、符合高校管理规定的实习、因病休学(后两项须本人提前申请,上报所属医保局备案,自核准登记日起执行,否则医保局将不予报销)等法定不在校期间,在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人全额垫付,自出院之日起2-3个月以内,到其参保关系所属的医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。结算时还需提供寒暑假时间证明(加盖学校公章)、原户籍复印件等等一系列资料(具体细则参见四川大学校医院网站大学生医保栏)。
十二.能否在校医院以外的其他医院就诊?
答:校医院是大学生医保的首诊医院,到校医院外的其他医院就诊需校医院同意并出具转诊证明,目前门诊费用可予以报销的医院如下:四川大学华西医院、四川大学华西二院、四川大学华西口腔医院、四川省骨科医院、成都市第一人民医院、成都市第七人民医院、成都市第十人民医院(成都市传染病医院)。
十三.何时报销转诊的门诊医疗费用?
答:四川大学参保学生根据情况选择一处进行门诊费用报销。
四川大学望江医院:每月最后一个星期二下午(14:30-17:00在三楼二会议室)报销;
四川大学华西保健医院:每月最后一个星期五上午(9:00-11:00在二楼院办)报销;
四川大学江安医院每月最后一个星期四下午(13:00-16:00在二楼中医办公室)报销;
十四.医保信息开通前住院需要注意的事项?
:由于住院费用只能在成都市定点医疗机构进行联网结算,不能手工报销,故每年9月1日后至医保信息开通前,住院同学在办理出院时不能以自费形式进行结算,而应等待医保信息开通后持本人《社保卡》以参保身份进行结算。
十五.医保信息开通前门诊费用的报销?
答:医保开通前校医院就诊产生的门诊费用先由参保同学自行垫付,待医保信息开通后校医院将在校医院网站上通知,组织专门时间进行补报账。
十六.  特殊原因需要提前开通医保的同学怎么办?
答:原则上大学生医保只能批量缴费,批量开通。但是由于特殊原因(比如门诊特殊疾病购药、 重大疾病住院)需要提前开通的同学开学后尽早前往属地医保局提出个人缴费申请,获得医保局同意后返回校医院信息科网上完成缴费申请及信息录入,后自行前往医保局筹资科缴纳费用即可。
温馨提示:
1. 欢迎登陆成都市人力资源和社会保障局网站,详细了解我市医疗保险相关政策;
2. 请实时登陆四川大学校医院网站查看最新公告或大学生医保栏,及时获悉最新通知及相关重要细则并相互转告。